DON_____________________, con DNI número_________, como Secretario de la Junta de Propietarios del edificio sito en la calle________________, número____, de la localidad de_________________, cuyo C.I.F. es el número__________, CERTIFICO que en el Libro de Actas de la Junta de Propietarios consta linteralmente el siguiente asiento:
 
«En   *, a  *   
Se celebra una reunión extraordinaria de la Junta de Propietarios correspondiente a la Comunidad de Propietarios del edificio  *  
La Junta ha sido convocada por el Presidente de la Junta de Propietarios, Don  *********** , a instancia de uno de los propietarios, DON ********** 
La reunión tiene lugar en segunda convocatoria por no existir quorum suficiente en la primera convocatoria.
Asisten personalmente a la Junta los siguientes propietarios: 
Don   * , propietario de la vivienda * , con una cuota de  *
Don   * , propietario de la vivienda * , con una cuota de  *
Don   * , propietario de la vivienda * , con una cuota de  *
Asisten a la Junta por medio de representante los siguientes propietarios: 
Don   * , propietario de la vivienda * , con una cuota de  *  , representado por  *
Don   * , propietario de la vivienda * , con una cuota de  *  , representado por  *Los propietarios presentes y representados son todos los existentes en la comunidad y, por tanto, representan el cien por cien de las cuotas de participación en la comunidad.  
El orden del día de la Junta, de acuerdo con la convocatoria efectuada, es el siguiente: 
1º.- Deliberar y decidir sobre la concesión de autorización a Don *** para segregar el garaje anejo a su vivienda, a fin de que constituya elemento privativo independiente, según la solicitud formulada por el interesado.
2º.- Ruegos y preguntas. 
Después de debatir sobre el primer punto del orden del día, la Junta de Propietarios ha adoptado los siguientes acuerdos por UNANIMIDAD: 
1º.- Autorizar a Don *****, propietario del departamento identificado como «DEPARTAMENTO NUMERO VEINTE. VIVIENDA PRIMERO A», que tiene como anejo el garaje número cinco situado en el sótano del edificio, para segregar dicho garaje a fin de que quede configurado como elemento privativo independiente conforme a la siguiente descripción: DEPARTAMENTO NUMERO VEINTE BIS. GARAJE CERRADO NUMERO CINCO situado en el sótano del edificio sito en el número *** de la calle ********* de la localidad de ************, con una superficie construida de ***metros cuadrados. Linda: al frente, con zona de acceso y rodadura; a la derecha entrando, con *****; a la izquierda entrando, con ****; y al fondo, con ***.
La vivienda quedará con la misma descripción que tenía antes de la segregación del garaje anejo a la misma, si bien eliminando de dicha descripción la referencia al anejo.
2º.- Fijar la cuota de participación en los elementos y gastos comunes que corresponderá al garaje segregado, así como la cuota resto que corresponderá a la vivienda de la que se segrega el garaje, sin alteración del resto de las cuotas de la comunidad, mediante la división en dos cuotas de la cuota que correspondía a la vivienda antes de la segregación. Dichas cuotas resultantes de la segregación serán las siguientes:
DEPARTAMENTO NUMERO VEINTE. VIVIENDA PRIMERO A:  5%
DEPARTAMENTO NUMERO VEINTE BIS. GARAJE NUMERO CINCO: 1%Todos los propietarios han votado a favor del acuerdo. 
Efectuada la votación el Presidente de la Junta de Propietarios proclama el resultado de la misma y el Secretario lee en voz alta este acta en presencia de los asistentes, tras lo cual firman al pie del acta el Presidente y el Secretario de la Junta de Propietarios.«
Siguen las firmas del Secretario y del Presidente de la Junta

Se expide esta certificación en_________, el día____ de________ de____.

         El Secretario                                   Vº Bº del Presidente